当代口腔种植学的进展及其临床意义

林 野(北京大学口腔医学院·口腔医院，北京 100081)

[关键词] 口腔种植体；平台转换；无牙颌；美学

[中图分类号]R782

[文献标识码]A

【文章编号]1005-4979(2006)04-0285-06

Current Dental Implantology its Clinical ImportanceLIN Ye

(Hospital of Stomatology,School of Stomatology,Beijing University,Beijing 100081,China)

[Key words]dental implant;platform swiching;edentulous esthetics

口腔种植学在过去40年里，无论是在种植体本身的设计研究，还是其临床应用都取得了令人瞩目的进展。据粗略统计，仅在2005年里，在美国FDA、欧洲CE注册的牙种植系统达140多种，2005年美国消耗牙种植体达100万套，而欧洲则达180万套。

牙种植修复不仅彻底更新了传统口腔修复学的内容与概念，解决了传统修复学里长期难以解决的难题，如：游离端缺失的修复、重度牙槽突萎缩无牙颌的牙列修复、伴有骨缺损的牙列缺损修复、牙周病患者的缺牙修复，而且成功地用于肿瘤手术上下颌骨切除后的功能性颌骨重建，用于面部器官缺失后的赝复体修复等。

口腔种植修复在过去40年里的临床应用，不仅改善了数以万计患者的生存质量，也深刻的影响了口腔科学的发展与未来，现将口腔种植学的有关进展及其临床意义报告如下。

1 种植系统的分类及趋势

经过临床40余年的应用，根据其机械加工时的主要区别以及其对临床应用时重要影响因素，美国学者Binon建议将当代口腔种植系统按以下四个方面进行分类：种植体与上部基台的连接方式；种植体的形状；种植体的表面结构；平台转换设计。现分别描述如下。

收稿日期：2006-12-06

作者简介：林野(1955-),男，四川人，教授，博士.

通讯作者：林野，教授.E-mail:yoncklin@263.ccm

1.1 种植体与上部基台的连接方式

种植体与其上方的修复基台均需通过一定的连接结构相连接，完成修复。而其连接结构决定了其连接方式。凡在种植体肩台之上仍有一定的机械结构，并用于与基台连接者，被称为外连接方式。例如，经典的Bränemark种植系统在其种植体上方有一个高

度为0.7mm的外六方的连接结构，修复基台的基底则通过中央螺栓固定于该外六方结构之上。类似于该连接方式的还有31系统、Steri-oss系统等。凡是在种植体肩台以上无任何结构存在，而是通过修复基台下方延伸部分伸入种植体内部进行连接固定的则称为内连接方式。例如，Camlog系统的管套管连接方式，Frialit-2系统的内六方连接，Ankylos系统的内锥形连接方式及新的Replace内三角连接方式。

因种植体的连接结构具有三个重要的功能：(1)连接种植体与上部结构；(2)抗旋转；(3)传递分散咬给力。以上功能的优劣直接影响了种植体的修复成功与否、长期效果，故种植体的连接方式被认为可作

为种植系统分类的第一区别点。

1.2种植体的形状

40多年的临床应用结果证实，唯有柱状与根形种植体，才能取得良好骨结合。而叶片状、骨膜下种植体无法取得可靠的骨结合。故新的分类方法，仅限于柱状与根形的种植系统内。

(1) 柱状，典型的Branemark系统为代表，TI、IMZ。

(2)根形，Camlog、Frialit-2、Replace等。

尽管全世界目前在美国FDA和欧洲CE注册的种植系统达一百多个，不同的种植体型号有1345个，但其大的形状分类不外乎以上两种。

在以上两大类里又有更进一步的不同分类。柱状种植体里又分为：①单纯柱状，如IMZ;②螺纹柱状，如Bränemark,AstraTech,ITI。

根形种植系统里又分为：①螺纹根形，如Camlog,Replace;②阶梯根形，如Frialit-2;③根形，如Endopore:

柱状种植体被认为适用于无牙颌、下颌后牙、延期种植，而根形种植体被认为适用于上前牙及即刻种植。种植体不同形状被认为是区别不同种植系统

的第二特征。

1.3 种植体表面结构

种植体的表面结构大致可分为两类，即光滑表面(机械表面)与粗糙表面。在机械加工上，凡Sa≤1μm就被认为是光滑，Sa>1μm,被认为是粗糙表面，Branemark系统机械表面，Sa为0.53~0.96μm,故被认为是光滑表面，反之被认为是粗糙表面。研究证实，粗糙的种植体表面可增加其骨结合的表面积20倍左右。光滑表面如传统的Branemark系统，粗糙表

面有：(1)喷涂粗糙面：IMZ,Replace,Frialit-2,主要为HA喷涂和TPS喷涂；(2)非喷涂粗糙面主要有：①喷砂酸蚀表面：Camlog,ITI,Frialit-2 syncro;②特殊氧化表面：Branemark Tiunite;③单纯喷砂表面如Ankylos。

长期临床证实，非喷涂的粗糙面能增加骨结合表面面积，且有利于骨结合，甚至新型的粗糙表面带有极性，能吸引成骨细胞向其趋化，加速骨结合。故愈来愈多的种植系统设计了新型粗糙表面结构。

1.4 近年来在种植体设计上出现了平台转换(platform switching)设计趋势

当修复基台的直径缩窄面小于种植体的直径时，修复基台边缘将止于种植体顶部平台边缘的内侧而不是与其边缘对齐。这种设计被称为平台转换(platfom switching)。有学者报告采用平台转换方式修复后软组织将紧紧包绕种植体基台在种植体顶部平台内形成袖口，使上皮袖口稳定，细菌不易越过种植体平台而沿颈部向下侵入导致颈部骨吸收，进一步可防止种植体负重后的边缘骨吸收，提高种植修复的长期效果M。现符合平台转移理想的种植系统

如Ankylos,可以选择基台进行平台转换方式修复的种植系统有Frialit-2。

1.5种植体设计改善及其临床意义

更快更好更稳定这就是新型种植体设计所带来的临床意义。由于基台与种植体连接方式的改进，过去修复体发生松动的问题在世界范围内显著下降，且固定上部基台所有扭矩力也从平均30~35Ncm下降到15~25Ncm。这一变化不但大大减少了修复后患者非规律复诊的频率，减少了医生的工作量，降低了成本，而且有利于上皮袖口的稳定，保证长期稳定性。

由于表面结构的改进使得成骨细胞向其趋化，从而使骨结合发生的更快、完成的更快，进而使种植体更早的行使功能。目前具有新型表面结构的种植体大都在3~4个月时即可进行永久修复，而不是经典的6个月后方可修复，有个别种植体甚至在植入后6周即可进行永久修复。同时种植体设计的进步，使得即刻种植与即刻负重成为可能，种植体在没有骨结合的情况下依靠其机械稳定性负担适当给力，可以刺激种植体周围骨组织的改建，提高骨结合的质量。

平台转移技术使得种植体颈部的上皮袖口封闭更为可靠，防止了过去常发生的颈部骨吸收，明显提高了种植体的长期稳定性。

2种植外科技术进展及其临床意义

Branemark教授在1986年第一本口腔种植学专著里报告，牙种植体要求的解剖条件为：牙槽突高度应大于10mm,宽度应大于5mm。而临床统计证实，由于缺牙部位的生理性吸收或外伤致骨缺失，约40%~80%的患者都存在骨量不足，使种植体植入困难。近十多年的种植外科技术的迅速发展，使骨量不足时的种植修复成为可能，主要有多种植骨技术、骨挤压技术、骨再生引导膜技术、牙槽骨垂直牵引技术得以广泛应用 。现分别介绍如下。

2.1 多种植骨技术

2.1.1 外置法植骨技术

对于牙槽骨厚度仅有2mm左右的种植区域，可从下颌骨外斜线或骼骨取块状骨，植于该区域，用拉力螺钉固定。5个月后行Ⅱ期种植术。该方法效果可靠。缺点主要是：需开辟第二术区取骨，植骨块有吸收(20%~50%)。

2.12夹层法植骨

主要用于劈开牙槽骨的唇腭侧骨区，在夹层内植入骨块，视具体情况，可同期植入种植体，也可Ⅱ期植入种植体。其优点是：效果可靠，相当部分病例则可同期植入种植体，骨吸收少，植骨量少。缺点是植骨恢复的骨量有限，外科技术要求高。

2.1.3 上颌窦底提升植骨术

上颌后牙区因上颌窦解剖位置，曾被视为种植体植入禁区。80年代以来，Tatum首先报告了上颌窦底黏膜提升、植骨，一年后种植的研究认为效果可靠。

90年代中期以来，该项技术迅速被种植医生所接受。其方法为：在上颌窦外侧壁开窗，完整无损剥起植骨区域的窦底黏膜，植入碎骨块。同期或二期植入种植体。临床结果证实，其方法可靠。一般认为，上颌窦底剩余骨量若大于5mm时，可同期植骨和植入种植体。若小于5mm时，种植体难以取得初期稳定性，应先植骨，二期植入种植体。Jensen从90年代以来的研究证实，上颌窦底提升植骨种植修复效果可靠，其长期效果与正常种植修复相同。

2.2骨挤压技术

是为改善受植床的质量与容量，采用特制器械，逐级挤压受植床，为种植体备洞，植入种植体的技术。主要是用于上颌牙槽突或植骨后。种植区域骨质较软，若用常规钻头备洞的方法，种植体难以取得良好的初期稳定性。用特制器械逐级扩大挤压备洞，不仅可以使种植体周围骨质密度受挤压而增大，同时还可增大受植区域骨容量。种植体可获得良好的初期稳定性，保证了骨结合。该项技术已非常普及，多个种植体生产厂家均提供为其种植系统专门配套的骨挤压器械。如：Frialit-2系统的专用骨挤压器械，Camlog系统的专用骨挤压器械，Steri-oss系统的专用骨挤压器械。

2.3 骨再生引导膜技术

90年代，有学者研究证实，如果设法将成纤维细胞隔离，防止其竞争性与成骨细胞占位性竞争，则骨缺损区域会有新骨自行修复。90年，Buser首先报告了骨再生引导膜技术在种植外科中的应用。认为效果满意。90年代后期，骨再生引导膜技术被普遍接受，应用于种植时骨缺损的修复。其方法是在骨缺损区域植入骨替代品或自体骨，然后覆盖骨再生引导膜，隔离成纤维细胞，使新骨在骨缺损区再生。

应用的再生引导膜主要有两大类，可吸收性膜与不可吸收性膜。可吸收性膜为胶原膜，其生物学稳

定性为8周以上。不可吸收性膜主要有聚四氟乙烯膜，如Gore-Tex膜以及纯钛膜。可吸收膜的优点为，其可吸收降解，不需二次取出，而不可吸收性膜则需二次手术取出。

骨再生引导膜技术修复骨缺损被认为效果可靠，方法简便。

2.4 牙槽骨垂直牵引技术

骨牵引成骨技术最早被用于骨科的矫治长管骨长度不足的畸形。1996年Chin和Hidding等报告用于牙槽骨垂直骨量不足的牵引成骨。尽管该项技术是一项正在发展中的技术，其牵引器的设计、临床应用技术都在不断的改进，但十年的临床效果显示，牙槽骨垂直牵引技术对于矫治重度牙槽骨骨缺损，对增加颌骨重建后牙槽突的垂直高度，提供了一种新的有效的手段，且具有以下优点：(1)在短期内形成了自体新生骨；(2)避免了取骨手术；(3)软组织包括神经亦随骨组织延长而延长；(4)减小了植骨手

术的创伤；(5)新生骨的高度可达20mm以上；(6)并发症发生率低。

目前，牙槽骨垂直骨牵引术的不足是：(1)牵引

器成本较高；(2)牵引器需二次手术取出。

2.5 多种骨增量技术进展的临床意义

20世纪80年代种植修复多用于无牙颌及骨量充分的缺牙区。而90年代发展起来的多种骨增量技术则大大拓宽了种植修复的适应证，使以前无法进行种植修复的解剖状态得以行种植修复。以至于90年代末时有人感叹多种骨增量技术的成熟使得种植修复无边界。

3无牙颌种植修复的多种上部结构技术进展

据报道随着人类生存寿命的延长，人口的老龄化，约1/10六十岁以上的人群为无牙颌。当牙列缺失后，由于缺乏生理性刺激，牙槽突会发生进行性的生理性吸收，以致于无牙颌义齿的固位一直是修复临床的一大难题。种植体支持的无牙颌义齿修复提供了一个全新的恢复患者咀嚼、吞咽、发音功能的新方法。

3.1 经典的高架桥固定修复

Branemark教授最早报告了在下颌颏孔间植入5~6颗根形骨结合种植体。4-6个月后，在种植体上连接一个铸造金属支架，并向远中延伸，然后在此支架上用螺栓固定总义齿，成功地解决了无牙颌总义齿固位困难，受力差等问题。由于该上部结构从正面口腔颌面外科杂志2006年12月 第16卷 第4期Joumzl of Oral and Masillofc il Surgery Vol16 No.4 December,2006

观种植体支持的上部结构如同一个种植体高高支持的桥式结构，故被称为高架桥结构。其优点是：(1)固

位好；(2)固定修复；(3)功能良好。缺点主要是：(1)美学效果差，患者张大嘴时，可见其金属部分；(2)清

洁复杂；(3)对上下颌的解剖位置有严格要求，必须是正常的领关系、正常殆龈距离。

3.2杆卡式上部结构技术

由于无牙颌患者牙槽突生理性吸收的特点所致，绝大部分患者在就诊时，上唇位置塌陷，颌间距离明显增大，加之许多高龄患者难以掌握正确洗刷的方法，保持清洁，高架桥式的义齿上部结构难以满足此类患者的需求。80年代中期，Spiekermanm等人采用杆卡式固位的可摘式种植体固位总义齿，成功地克服了高架桥修复的不足。其方法是，在下颌颏孔区内植入4个种植体，然后用金属杆式结构将种植体上部结构紧密连接。在颏孔区的牙槽突上方形成一杆式固位结构，再于总义齿的组织面内相应部位放置卡式结构，就位时该卡式结构卡入杆内，达到固位效果。其优点是：(1)固位效果良好；(2)便于清洁；

(3)美观效果好；(4)可支持上、下唇的丰满度。缺点是：受力时略有旋转。

3.3 切削杆上部结构技术

为克服杆卡种植体上部结构在受力时的旋转问题，更好地恢复咀嚼效率，90年代，切削杆式固位结构为无牙颌修复提供了新的方法。其原理是，多个种植体的上部结构为一紧密相连的切削金属杆，其共同就位道的聚合度仅为2°,而位于义齿组织面内的固位部分为根据切削杆形态铸造的金属外冠。该方法固位能力较好，受力时无旋转，增加了负重及固位能力，克服了杆卡式上部结构的缺点，是目前无牙颌种植总义齿修复的主要方式之一。缺点是种植体周围清洁较麻烦。

3.4 种植体支持的双套冠总义齿技术

由于电沉积技术的进展，为使无牙颌总义齿上部结构修复更为方便，病人清洁更为简单，且精度更高，90年代以来，欧洲首先使用金沉积冠技术于种植义齿的修复。该方法设计每个种植体为单个的双套冠，用平行切削仪切削每个种植体上部基台，使其具有聚合度2°的共同就位道，作为双套冠的内冠，然后以该内冠为阴极，在其外方通过电沉积的方法形成双套冠的外冠。

其优点是：(1)精度极高、稳定性好；(2)种植体

清洁方便；(3)受力好。该方法是目前无牙颌患者种植总义齿修复的主要方法之一。

3.5 磁性基台固位技术

一部分无牙颌患者或颌骨部分缺失患者，由于解剖条件差，种植体无法按常规方法植入，义齿难以获得共同就位道，或是高龄患者颌骨骨质条件差，或口腔清洁有困难。磁性基台固位技术于90年代以来，为此类患者提供了有效的替代方法。其原理是，专门为不同种植系统设计制作的磁性基台能像正常上部基台一样旋入种植体上方，然后将另一磁性帽置于总义齿组织面内，吸着于种植体磁性基台上。其

优点是：(1)对共同就位道要求的宽容度大；(2)摘戴

容易；(3)易于清洁，尤其适合于高龄患者。

临床意义，在过去15年里，无牙颌种植义齿的上部结构已由单一的高架桥方式向多种不同结构的可摘式总义齿结构方向发展。且种植体支持的可摘式总义齿因其固位性能好，负重能力好，基托小，易于清洁，舒适度高，美观效果好，而更易于被广大患者接受，是目前无牙颌种植修复的主流方式I-B-

4 即刻种植与即刻负重种植义齿

4.1 即刻种植义齿

即在拔除牙根的同时在牙槽窝里植入种植体。经典的种植体植入时间是在拔除牙根3个月或1年后方能植入种植体。它带来的问题是：(1)牙槽突发生了生理性的吸收，常常导致种植时骨量不足；(2)牙龈随骨组织吸收后萎缩，使种植修复后的美学效果差。如果能在拔除牙根的同时植入种植体，则有可能避免上述问题。但因龋坏、外伤，牙周病等病因需要拔除患牙时，该伤口为污染伤口，感染的风险大，种植术后软组织关闭困难。90年代中期以来，随着种植外科技术的发展，上述问题得以解决。即刻种植技术被普遍接受。其适应证为：(1)外伤致缺牙；(2)无法保留的龋坏牙；(3)无法治愈的牙周病牙。

手术原则是：(1)无创拔除无法保留的患牙或牙根，避免牙槽窝特别是唇颊侧骨板的损伤；(2)选择根形种植体(Root form)植入，因其能最大限度的占据拔牙后的牙槽窝，获得良好的初期稳定性；(3)采用滑行软组织瓣或游离组织移植关闭伤口。

即刻种植技术被证实有以下优点：(1)防止或延缓了牙槽突骨吸收；(2)避免了大的植骨；(3)种植体可以有足够的长度；(4)种植体可有良好的位置与轴

向；(5)软组织形态好；(6)上部结构不受影响；(7)长期效果与延期种植相同。由于上述优点，即刻种植被称为21世纪口腔种植的发展方向。

4.2 即刻负重技术

Branemark教授经典的当代种植学理论包括：骨结合理论、微创的种植外科技术、根形种植体(相对叶片状种植体而言)以及一个不受干扰的愈合期(4-6个月)。由于现代医学模式的发展.为满足患者的需求、缩短患者的缺牙时间，长期以来，众多学者都在探讨能否在植入种植体之后立即进行修复这一热点课题。然而.效果均不理想.导致高失败率。直至90年代末期.即刻修复技术趋于成熟.其基本时间定义为：在种植手术后一周内完成上部结构修复的均可称为即刻修复。即刻修复技术的原则亦臻于成

熟理。(1)非吸烟患者：(2)微量植骨或不植骨患者：

(3)螺纹粗糙面种植体：(4)改良的外科技术：(5)极好的初期稳定性；(6)专用的即刻修复的上部结构：

(7)功能性颌接触。

现就即刻修复的几个关键技术介绍如下。

改良的外科技术.即级差技术。它不同于传统的逐级备洞技术.而是备洞较植入的种植体小一个级别.然后利用特殊设计的螺纹种植体的自攻性.将种植体植入受植床，以取得良好的初期稳定性。这就要求选做即刻修复的种植体从设计上要有良好的自攻性能.否则.植入时就会产热过大.造成骨结合失败。

其次，即刻修复需要专用的上部基台，其既要有一定的强度又要有可调磨性，欧洲Camlog和Frialit-2系统均有专用临时基台提供。

5种植体周软组织美学处理及功能性结构成形

种植体周围的软组织处理技术主要分为功能性组织结构重建术与美学结构成形术。

功能性组织结构重建术主要用于无牙颌患者及后牙区域种植后为重建种植体周围的附着龈宽度及形态所进行的软组织手术.其直接影响种植体骨结合的长期稳定性。而种植体周围软组织美学结构成形术多用于上颌前牙区种植术后为取得修复区域的美学效果进行的软组织手术。

当口腔种植修复被医生和患者广泛接受和肯定以后.越来越多决定接受种植修复的患者不仅要求恢复功能.同时要求在美观上达到最佳效果。因而患者对美学和功能方面的要求及医生对骨结合的长期稳定性要求已经成为当代成功的种植修复重点考虑的三项基本内容。

在可能的条件下，种植体周围软组织应与天然牙周组织的形态学特点相同。包括其在牙槽嵴表面的凹凸移行.龈边缘与牙间乳头的自然移行和形态，其外形与色泽足够宽度的附着龈、以及与邻牙相似的龈边缘等等。而影响上述组织学形态的主要因素为：种植术前或术后的瘢痕.骨及软组织的缺损.牙槽嵴吸收后的形态改变。

种植体周的美学处理主要指上前牙区域的处理.主要包括软硬组织处理及冠的美学处理。现已认识到前牙种植修复的美学效果与多种因素有关.主要有缺牙区域的解剖形态.软硬组织的丰满度.软组织的生物学类型、种植体的选择、种植体在三维方向的位置、上部结构的选择、修复材料的选择.冠的加工质量等诸多因素。单牙种植修复的软组织形态还取决于邻牙的牙周状态。为达到较好的美学效果，游离结缔组织移植技术、局部组织瓣技术、平台转换技术、全瓷技术、CAD/CAM技术等被积极应用于前牙区的美学种植修复。

种植体周的功能性结构成形主要是为重建种植体周类似于天然牙周的附着牙龈.以利于清洁.防止种植体周围炎。主要技术是游离牙龈移植、前庭沟成形术。有效地改善了重度骨吸收后的软组织形态，颌骨重建后的软组织形态及植骨区域的软组织形态，改善了上述状态下种植修复的长期效果。

口腔种植学是过去十五年内口腔科学里发展最快的一个专业。从种植体生产加工、种植外科技术、修复技术、技工技术到种植专用器械设备.都得到了迅速地展。这些进展的结果则是彻底地改变和丰富了口腔修复学、口腔外科学、牙周病学、口腔修复工艺学的内涵与观念.且仍在不断地更新和发展。作为一个专业学科，它已经被科学界所接受，已经越过了研究阶段.进入常规的临床应用阶段。

2005年全球消耗了牙种植体大约500万套，美国每10万人口消耗357套种植体.德国每10万人

口消耗了812.5套，而中国每10万人口消耗了2.3套牙种植体。发达国家口腔种植的今天也许就是我们的明天。有人预测.直至组织工程牙胚培养技术的临床实用以前、口腔种植学将会在世界范围内成为缺牙修复的首选方法.前景非常明朗。