乔永明 韩新光 李 波 龙 星 程 勇

题下颌关节强直(temporomandibular joint ankylosisTMJA)主要通过X线来对病变情况和程度进行检查诊断。国内传统上根据X线情况将TMJA分为：纤维性；骨性强直呈骨球状；广泛的骨性强直呈“T”型融合。笔者通过回顾武汉大学口脘医学院1988～2003年的X线资料，对题下颌关节强直的X线特点进行深入探讨。

14例感染性强直均为骨性，单侧骨性12例，双侧骨性1例，单侧骨性伴对侧纤维性1例。14例15侧骨性强直中9例10侧仍可见潜在间隙，有些病例尽管关节外侧甚至关节内侧均已骨化，但关节本体仍可见低密度间隙，髁突可畸形变小或消失变平；5例完全骨性融合，其中3例乙状切迹仅余狭窄的甚至线状的间隙。另有1例类风湿性关节炎所致关节强直为致密骨球，无关节间隙；病因不明2例，1例为纤维性强直，1例骨性强直仍可见关节间隙。单侧骨性强直健患侧升支长度差为5mm~10mm;对下颌骨发育的头影测量分析，因资料过少未作。

一、临床资料和方法

1.临床资料：1988-2003年武汉大学口腔医学院有X线资料的题下颌关节强直66例，其中男37例，女29例，年龄最小5岁，最大54岁，平均17.3岁，其中小于等于17岁者40例；创伤引起者49例68侧，感染引起的14例，类风湿性关节炎1例，原因不明2例。病程≤1年14例，1~3(含)年9例，3~10(含)年24例，>10年19例，平均8.0年；开口度0

66例关节强直均行手术治疗，术中发现与X线资料相符，创伤性关节骨性强直多可见外侧骨性融合，X线显示有间隙者可见倮突和关节窝之间为纤维粘连，容易凿开，而且可发现内侧有残余的关节盘，与颅底及髁突骨折块粘连。所有创伤性关节强直49例68侧中32例45侧可以在术中发现有残存的关节盘，并经松解后复位再利用(但早期的病例未进行有意识地寻找)。而感染性关节强直X线显示有间隙者可沿间隙凿开，但均找不到可供利用的残余关节盘。对X线显示骨质完全融合者，可见融合骨块巨大，融合处无间隙，截骨困难。

~1.5cm,不同程度颌面畸形46例。

2.方法：阅读病人术前拍摄的X线片，早期的X线片主要是薛氏位片，九十年代之后除薛氏位片外，还有全景片、厥下颌关节正侧位断层片、头颅后前位片、华特氏位片和头影测量正侧位片等；结合临床资料和手术记录，分析顺下颌关节强直的病变特点。诊断标准：纤维性强直：关节结构包括关节窝、髁突及关节间隙变模糊而密度略高；骨性强直：关节结构部分或完全被高密度的影像所取代。

三、讨论

二、结果

从对颞下颌关节强直X线阅读分析中发现，薛氏位片可对病情做出基本诊断，包括关节间隙的情况；关节正侧位断层片对病变情况有较精确的了解，包括从外到内的关节间隙、髁突骨折块的移位及错位愈合等，对颞下颌关节强直具有较好的诊断价值。但与CT相比较，其成像的精确度仍不理想。全景片则对病情有全面了解：包括关节本体、曝突、乙状切迹及升支长度等。要判断下颌骨的发育情况，头影测量侧位片仍是最佳选择。

49例创伤性关节强直单侧强直30例，双侧强直19例。其中8例10侧属纤维性强直；41例骨性强直单侧24例，双侧10例，一侧骨性强直伴对侧纤维性强直7例。在骨性强直41例51侧中有35例45侧(88.2%,45/51)仍可见到部分或全部的关节间隙，其典型的影像是在如云雾的骨球中可见关节间隙，许多还可见已经畸形或变短小的髁突形态；6

例6侧(11.8%,6/51)关节强直形成高密度骨球状，未见潜在间隙。通过对曲面断层片测量：单侧骨性强直健患侧升支长度(乙状切迹至下颌角，以下同)差为0mm~5mm,多为2mm~3mm。

对TMJ强直的影像学分析显示，创伤性骨性强直与感染性骨性强直的影像学特点不同：创伤性关节骨性强直外侧形成融合骨块，内侧可见髁突骨折块，其与解突残端相融合，形成双髁突畸形，或髁突增生变大；手术发现关节内侧有残存的关节盘；小下颌及升支变短不明显，小下颌可能与髁突骨折致升支变短有关。感染性关节骨性强直对原有关节结构的破坏及骨性粘连的范围更为广泛，或可见畸形变小的髁突；手术中不能找到关节盘；小下颌畸形和升支变短较明显，可能是炎症对髁突的破坏较严重，影响下颌骨的发育。因此我们推论两者可能有不同的形成模式：创伤性关节强直可能起自于严重损伤的局部一下颌升支残端与关节窝外侧，因骨性融合区一般位于外侧，这与吴汉江等学者的研究是一致

创伤性骨性强直41例51侧中26侧可见大小不等的骨折块，多位于前内侧，其中10侧可在内侧发现移位的倮突骨折块与颅底形成大小不等的假关节；25侧未见明显髁突骨折块。8例17侧纤维性强直中，多数未见明显髁突骨折，可见髁突表面骨刺形成，形态不规则，仅见3例4侧有小的髁突骨折块，呈脱帽骨折或部分骨皮质骨折。

作者单位：450052郑州大学第一附属医院口腔科(乔永明、韩新光);武汉大学口腔医学院颌面外科[李波、龙星、程勇(龙星为通讯作者)]

的2,3]。而感染性关节强直则可能是整个关节的化脓性炎现代口腔医学杂志2008年第22卷第4期JModem Stomatol,July 2008,Vol 22,No.4

症，导致关节结构包括关节盘等的破坏而形成关节强直的，因为关节及周围均为骨性融合。另外，我们发现创伤性纤维性关节强直多数未见明显髁突骨折或仅见小骨折块，而骨性强直多数骨折块较大且移位明显，因而关节强直的程度可能与损伤的程度有关。但这些推论均有待动物试验的证实。

在国内，传统上颞下颌关节强直被分为纤维性和骨性强直；骨性强直根据病变程度可为骨球状，病变广泛可累及乙状切迹、喙突与颧弓呈“T”型融合。此分类法仍对临床治疗起指导作用。但是，从笔者对本组病例的观察，原来诊断为骨性强直病例多数未完全骨化，特别是创伤性关节强直。

近年来，对创伤性题下颌关节强直研究较多，可能与其发病率增高有关。Sawhney依据关节正侧位断层片对TMJ强直进行了分类，I型为纤维性；Ⅱ型是关节外侧骨桥形成；Ⅲ型为髁突颈残端与关节窝骨性粘连，移位的骨折块长到髁突断端前内侧；N型是整个关节结构的完全骨化包括乙状切迹和喙突。其中Ⅲ型是创伤性颗下颌关节骨性强直特有的。在本组病例41例51侧创伤性关节骨性强直中26侧属

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Ⅲ型，这些病例都可见关节内侧潜在间隙的存在。而19侧虽未见明显骨折块的存在，但仍可见潜在间隙。而C.Ferrettit通过对创伤性顺下颌关节骨性强直的CT扫描发现所有病例均有退化的关节间隙。我们对文中所载的CT进行读片，发现多数是Ⅲ型，在骨性融合区一般仍可见退化的间隙，而内侧均有关节间隙(是髁突骨折块和颅底之间的间隙)。较少的病例属IV型，呈骨球状而无明显髁突骨折块遗迹，但仍可见间隙。这与我们的发现基本一致，分析本组病例未发现明显骨折块者，可能与检查方法有关，也可能是粉碎性骨折所致。而感染性骨性关节强直即使关节内外侧均为骨性融合，但关节本体仍可见关节间隙的存在，有时仅有部分间隙。

潜在关节间隙的存在为手术治疗沿髁突残端与关节窝间凿开，保留髁突及保存足够的升支长度提供了理论依据和实施的可行性。我们对此类病例进行了随访，结果发现对能找到关节盘者，不仅能很好恢复关节功能，且面部形态及矜关系也很满意，而强直程度较重的病例，效果欠佳[。

4四

图1 创伤性纤维性关节强直，可见内下移位的小骨折块与髁突融合假美节形成

◎

图2创伤性关节骨性强直骨性融合区仍可见潜在间隙和内侧的

图3创伤性骨性关节强直可见间隙，未见明显骨折块，2002年手术，2004年开口度正常，关节形态比较理想及范围大，乙状切迹几乎消失，但关节内仍可见潜在的间隙

图4感染性骨性强直波

5 Femetti C,Bryant R,Beker P,et al.Temporomandibular jointmorphology following poet -traumatie ankylosis in 26 patients.Int JOml Maxillofac Surg,2005,34:376-381.

参 考文献

1马绪臣，主编.口腔颌面医学影像诊断学.第四版.北京：人民卫生

6 Xing Long,Xiawdan li,Yong Cheng,et al.Preseration of dise fortreatment of traumatic temporomandibular joint ankylosis.」 OmulMaxillofac Surg,2005,63:897-902.

出版社，2003,193-194.

2吴汉江，朱兆夫，李运良，等.保状突骨折与题领关节骨性强直关系的初步探讨.口腔颌面外科杂志，2002,12(3);206-208.3邱亚汀，杨驰，王玉良，等.下颌髁突囊内骨折后关节强直的诊断和手术治疗.中国口腔颌而外科杂志，2006,4(2):97-101.4 Sawhney CP.Bony ankylosis of the temporomandibolar joint;folow-up of 70 patients treated with arthroplasty and acrylie spacerinterposition.Plast Reconstr Surg,1986,77:29-40.

7乔永明，何巍，龙星，等.颞下颌关节强直不同截骨方法的比较研究.实用口腔医学杂志，2006,22(6):767-770.

(本文编辑 王植三)(收稿日期2007-06-08)

(修回日期2007-07-25)