蒋昕，常夏，王恪钢新乡市中心医院口腔科，河南新乡453000
摘要：目的 探讨减数第一恒磨牙正畸治疗的临床效果和相关问题。方法 回顾性分析2003—2010年收治的
第一恒磨牙严重龋坏无法保留的错牙合畸形病例，采用滑动直丝弓矫正技术，拔除龋坏第一恒磨牙，将第二恒磨
牙近中移动代替第一恒磨牙，关闭拔牙间隙。结果 39例患者经过18～28个月的固定正畸治疗，磨牙间隙关闭，中线对齐，牙列排齐，覆牙合覆盖正常，磨牙关系良好，术后曲面断层X线片显示第二恒磨牙与前磨牙牙根平行，牙根及牙槽骨无明显吸收。结论 减数第一恒磨牙错牙合畸形的正畸治疗，经过合理的支抗设计和控制，恰当的临床操作，可以获得满意的临床效果并可以替代传统的修复治疗。
关键词：减数第一恒磨牙；间隙关闭；磨牙近中移动；正畸治疗；支抗
中图分类号：R783.5 文献标识码：B 文章编号：1672-3422(2013)01-0046-03
Analysis of orthodentics treatment with first molar extraction
JIANG Xin,CHANG Xia,WANG Ke -gangDepartment of Stomatology,Xinxiang Ceit ml Hospital ,Xinxiang 453000,China
Abstract:Objective To analyse the clinical effect of orthodentics treatment with first molar extraction and explore rela-ive problems.Methods 39 cases whose first molar in severe caries needed to be pulled out and corrected.They weretreated with straightwire appliance.The first molar space was closed by means of mesio -translation of second molar.Results All of them were treated with fixed appliance in 18-28 months,an average of 22 months.Succesful resultswere acquired after treatment together with normal overbite,ovwerjet and right occlusion relationship.Molar space wascompletely clased.From orthopantomographic,the oots of second premolar and second molar were paralleling aftertreatment.There were no evidence that second molar had remarkaMe root resarption and alveolar crest resorption.Con-clusions Patients could be successfully cured with first molar extraction as long as careful anchorage design and correctoperation.Technology of the first molar extraction with orthodenties could replace traditional prosthodentics.
Key words First molar extraction;space closing;meio -translation;orthodentics;anchorage
第一恒磨牙的严重龋坏或缺失是口腔修复最常遇到的问题，传统的治疗多由修复科医生采用活动义齿、固定义齿或种植义齿进行修复。近年来，随着正畸学基础研究的不断深入及临床技能的提高，正畸医生可以对龋坏严重无法保留的第一恒磨牙采用正畸治疗，拔除第一恒磨牙，使第二磨牙代偿性前移，关闭磨牙间隙，而代替修复治疗，重建完整健康的牙列，取得了美观和功能良好的效果。本文对新乡市中心医院临床涉及拔除第一恒磨牙正畸治疗的病例进行回顾性分析和总结，以期指导临床实践，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2003年至2010年在新乡市中心医院口腔正畸门诊接受正畸治疗的伴有第一恒磨牙严重龋坏需要拔除的错牙合畸形的病例39
例，男15例，女24例，年龄13～38岁。其中，拔除
1颗第一恒磨牙22例，拔除2颗第一恒磨牙8例，
拔除3颗第一恒磨牙6例，拔除4颗第一恒磨牙3
例，所选病例第三磨牙萌出者25例，X线片显示第三磨牙牙胚存在并形态位置大致正常者14例。
1.2 矫治方法 常规拍摄全颌曲面断层X线片以及头颅侧位定位X线片，取研究模型，经过X线头影测量分析及模型测量分析，根据错牙合类型、牙列拥挤度、面型突、Spee's曲线和磨牙龋坏数目等制定矫治计划，通过与患者充分交流与沟通，使患者明确正畸治疗的优势与修复治疗的不足，在知情同意前提下开始正畸治疗。拔除严重龋坏无保
留价值的第一恒磨牙和相应前磨牙后，采用滑动直丝弓矫治技术，经过排齐整平牙弓、关闭拔牙隙、精细调整、保持等阶段完成治疗，疗程18～28个月，平均22个月。
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2结 果
39例拔除第一恒磨牙正畸治疗的患者，经过18~28个月的矫治，牙齿排列整齐，拔牙间隙关闭，覆牙合覆盖正常，中线对齐，尖牙中性关系，磨牙尖窝对应。术后曲面断层X线片显示第二磨牙牙根与前磨牙牙根平行，根尖及牙槽骨无明显吸
收，第三磨牙大多跟随第二磨牙排齐牙弓，部分第三磨牙尚未萌出者已明显随第二磨牙近中移动，留待观察，适时二期矫治。
3讨 论
3.1 减数第一恒磨牙的临床意义 第一恒磨牙严重龋坏或缺失病例往往咬合功能欠佳，传统的活动义齿修复时异物感明显，使用不方便，而种植义齿修复方式使患者不得不面对种植手术的风险与痛苦，因此多数会选择固定冠桥修复。由于缺牙处牙槽骨缺乏牙根及其传导的牙合力等因素的生理刺激而日渐萎缩，使得固定桥修复使用一段较长的时间后必然在修复体龈向与对应牙龈间出现间隙，此处间隙必然导致口腔自洁作用差及口腔异味等问题口。近年来，临床上对第一恒磨牙龋坏缺失的年轻患者，如果需要正畸治疗，第三磨牙存在或X
线片显示第三磨牙牙胚存在且发育正常者，多采用
牵引第二磨牙到第一磨牙的位置，让第三磨牙自然
萌出到第二磨牙的位置，或牵引第三磨牙到第二磨牙的位置，这样不仅可以减少修复的麻烦，而且最
大限度地利用了第三磨牙，减少了第三磨牙的阻生口。由此可见，减数第一恒磨牙是一种符合生理状况与功能要求而又具有理想的长远疗效的治疗方式，在临床应用上有积极的意义。
3.2减数第一恒磨牙的时机选择 比较普遍的看
法认为，如果第一恒磨牙的情况很差，发育不良，严重龋坏，根尖周病等而无法保留时，可以考虑拔除，其拔除的时机有两种：①早期拔除：在第二恒磨牙萌出前拔除。赵建国等观察340例因严重龋坏等
原因拔除第一恒磨牙病例，发现恒牙在萌出时有向近中移动的倾向。如果在8~10岁拔除该牙，即当
第三磨牙在X线片中显影，第二磨牙尚未萌出，其牙根形成尚少于2/3者，第二磨牙多数能自然调整到其缺隙，建立良好的咬合关系，且第三磨牙也能正常萌出。如果大于10岁再拔除第一恒磨牙，则
第二恒磨牙很难自然调整到理想的位置，往往还需要辅助性正畸治疗。②正畸拔除：Foster认为拔除
第一磨牙时机应根据不同情况而定：若前牙为轻度
拥挤，应在第二磨牙萌出前拔除；若前牙严重拥挤，需要提供间隙，则应在第二磨牙萌出后再拔除，以
防止其间隙为第二磨牙所侵占目。应尽量利用牙体修复治疗手段延缓第一恒磨牙的拔除，引导第二恒磨牙萌出到正常位置，必要时使用增强支抗的方法。成人正畸患者在拔除龋坏严重或大面积充填
的第一恒磨牙后，应尽快开始正畸治疗口。
3.3减数第一恒磨牙的支抗设计和控制 首先要在能够满足正畸治疗需要的前提下，考虑实现尽可能多地保留健康牙齿的目的，从而最大限度地使患
者受益。减数第一恒磨牙治疗的病例可能会涉及各种类型的错牙合畸形，在确定拔除第一恒磨牙的治疗方案后，首先面对的关键问题是减数第一恒磨牙治疗的支抗设计，即如何分配磨牙拔除间隙给前后牙段以及通过何种方式实现这种分配，决定支抗设计时需要考虑患者的牙列拥挤程度和部位，牙弓突度，骨面形态等回，
3.3.1 矢状向支抗控制 如果需要前牙后移占据磨牙间隙者，则必须采用加强后牙支抗的设计，常
用的有：第二磨牙横腭杆、口外弓、前牙J钩、唇档、颌间牵引+滑动杆等。设计要求后牙向前移动的量较多者，则需要增强前牙支抗，采用前牙及前磨牙连续结扎、前牙区加根舌向转矩、颌间牵引等方法。
3.3.2垂直向支抗控制 对于第一恒磨牙缺失的患者来说，后牙支抗单位的减少极易导致打开咬合时后牙升高，对于不希望后牙升高的病例，需要加强对垂直方向的支抗控制，常用方法包括：使用横腭杆加强支抗，制作时应使腭部曲离开黏膜3～
4mm,利用舌肌的力量防止上磨牙的伸长，应用口外力控制牵引方向，种植体支抗应用，矫治中采用多用途弓，Burston辅弓等装置用轻力打开咬合，避免后牙收负荷过重导致牙齿的松动及伸长回。
3.4 关闭磨牙间隙易出现的问题及处理 关闭磨
牙间隙中易出现第二磨牙近中倾斜和舌向扭转，采取以下措施可以尽量避免其发生：在牙列未完全排齐整平时，不要急于使用弹性牵引力，主动关闭间
隙；第二磨牙近中弓丝弯制“V”型曲；尽早使用不锈钢方丝；关闭间隙时，遵循滑动轻力原则，避免长时间使用Ⅱ类毫引叨，
3.5 第三磨牙的正畸治疗 减数第一恒磨牙正畸治疗的前提必须是同象限内第三磨牙已萌出或存
在发育正常的第三磨牙牙胚，对于年轻恒牙列矫治
时，第三磨牙尚未萌出，在第二磨牙近中移动后、矫
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治过程中或治疗结束后，第三磨牙一般会提前萌出。Williams R.(1926)拔除第一恒磨牙的病例
中，90%病例第三磨牙可以萌出，而拔除第一前磨牙的情况只有55%。矫治过程中萌出的第三磨牙如果有轻度近中倾斜，可以一并加入矫治序列，将其竖直。矫治完成时，尚未萌出需要观察第三磨牙萌出的，应告知患者在第三磨牙萌出时如果有必要需要局部治疗，以排齐和竖直该牙。对于成年患
者，矫治时第三磨牙已经萌出或大部分萌出，可以尽早加入正畸序列，有利于第二磨牙的直立，并减
轻关闭拔牙间隙时第二磨牙的近中倾斜和舌向扭转。对于明显近中倾斜阻生的第三磨牙，应视与上颌牙齿的咬合关系，决定是否正畸直立第三磨牙或不子保留回
减数第一恒磨牙正畸治疗，通常被认为是一类难度较大、操作复杂、疗程长的治疗情况，它要求正畸医师必需有丰富的临床经验、精湛的医术、灵活的头脑，才能接受这种挑战，虽然现代的牙体和修复技术能够最大限度地保留大面积龋坏和充填的牙齿，但是面对一个需要正畸治疗的病例，在明确需要拔牙的情况下，应当对患者的各方面因素仔细评估和综合考虑，如能满足患者的主诉要求，获得良好的牙合关系，在可接受的治疗周期内完成病
例，选择拔除第一恒磨牙是非常明智和正确的选择。这要求正畸医师在临床工作中，不断学习新技术，总结经验和教训，提高矫治水平，从而使更多的疑难病例得到良好的矫治，恢复患者口腔的美观与功能。
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收稿日期：20124101
(上接第45页) 的功能；可打断自由基-细胞膜过氧化脂质-自由基的恶性循环，增强受损神经元自身修复的能力。除此之外，CM1还能保护中枢神经系统免受兴奋性氨基酸如谷氨酸等的神经毒素损伤，协同神经营养因子或生长因子促进神经的修复和再生，防止其退化、变性回。正是由于GMI是人体自身就有的物质，故治疗后两组并发症积分差异并无统计学意义(P>0.05),这说明依达拉奉联合GM1的治疗并不增加VP并发症的发生率。
综上所述，目前VP发病机制还不是完全清楚，治疗上没有突破性进展。依达拉奉联合GMI治疗VP安全有效，值得在临床上尝试应用，但因考虑到依达拉奉与神经节苷酯的费用问题，本试验设计的疗程仅为3周，只是评价了依达拉奉联合GM1治疗VP的短期疗效，其远期效果如何仍需进一步研究与探讨。
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